お申込み

※ *は必須項目です。

※ 携帯電話をお持ちの方は、できるだけ携帯電話番号をご記入ください。

*

(例)山田

*

(例)太郎

*

(例)ヤマダ

*

(例)タロウ


(例)○○工務店

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(例)1980年5月15日

[ 性別 ] *
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-

(例)323-0820

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(例)栃木県

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(例)小山市西城南3-3-2


(例)○○ビル2F

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(例)090-0000-0000

携帯電話番号でも入力可能です。


(例)0285-28-2855


(例)0285-28-6998

*

(例)iwairokan@tvoyama.ne.jp

*

(例)大工、左官、電気工事

加入申込書にある職種をご参照ください。

[ 特定業務 粉塵 ] *

粉じん作業を行う業務に3年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。「特定業務」詳細はこちらです▶

[ 特定業務 振動 ] *

振動工具使用の業務に1年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。「特定業務」詳細はこちらです▶

[ 特定業務 鉛 ] *

鉛業務に6ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。「特定業務」詳細はこちらです▶

[ 特定業務 有機溶剤 ] *

有機溶剤業務に6ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。「特定業務」詳細はこちらです▶

[ 除染作業 ] *

業務に除染作業が含まれる方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。

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[ 加入希望日 ] *

(例)2014年5月21日

ご加入日はご入金確認後2〜3営業日後になります。ご入金予定日を考慮の上、日付を入力してください。

[ 費用の案内方法 ] *

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